同志们:
刚才,照明同志把6月18日夜晚南航飞机挂树梢严重事件做了通报.昨天,航安办向我报告了情况,我认为应开一个全行业的紧急安全电视电话会议.这个会不长,但是表明了民航总局对这起事件是非常重视,正像刚才照明所讲的,这起事件已经到了事故的边缘,再晚那么1、2秒钟,那么我们今天就不是坐这开会了,而是在郑州现场处理事故了.这个问题的严重性,我这么讲一点都不过分.希望今天参加会议的,管理局的、航空公司的、空管局的和各个部门的领导,都要按照总局的部署,深刻地认识到这起事件的严重性,真正从中吸取教训.
我讲两点意见:
第一点意见,全行业都应该认真地从6月18日严重的不安全事件中吸取深刻的教训,认清我们目前面临的严峻安全形势,采取切实的措施转变安全不利的局面.
首先是南航以及中南管理局,这件事的责任是南航的责任,监管责任是中南管理局的责任.
南航最近出的事已经不少了,我随便列举几件,今天我还看到一件,6月17日,南航MD90飞机右发动机内发现三个拉杆箱/行李箱的,这事现在没查清,是谁把放到发动机里面去的?有的飞行领导干部,没有参加复训,让人填了复训,此事已经做了处理;南航的飞行员饮酒,本来按照我的想法是把他停了,现在是把他停半年;还有南航的安全员贩毒.我看南航出的事,再加上前天这件事,已经出得是比较全了,南航的领导应该引起重视.我想南航股份公司的主要领导、分管安全的领导、以及股份公司机关的主管安全的领导,三个人或四个人,下周一下午到总局来,向总局领导和机关汇报两个问题,一是你们目前的安全情况,问题究竟在哪里?二是你们准备采取什么措施?我觉得你们的状况不是很好,问题也太多,主要领导要来,分管安全领导要来,机关领导要来.
第二,中南局作为监管的管理局,发生的这些问题都有责任,你有监管责任,中南管理局的局长,主管的副局长,机关里主管安全的部门领导,下周二(26日)下午也到总局来,也给总局领导和机关汇报汇报,你们这个区域,尤其对南航的安全监管情况,准备采取什么样的措施?我想这是一方面.另一方面,通过“6.18” 这个事情,中南局要深入调研,做深入的分析,我为什么给几天时间,大家要深入调查一下,深入分析一下,刚才南航已经把检讨传过来了,我说这个姿态是好的.南航肯定也开会了,但是我认为还是要深入研究一下,究竟问题在哪.我今天中午也没休息,初步情况的报告我反复看了几遍,报告里面,虽然现在还没调查清楚,但说明了很多问题.
一是主飞的副驾驶的飞行时间只有140个小时,是今年1月份改装的.在这样的复杂天气下,机长还让这样的飞行员操作,他有没有这个能力,不知道你们手册上怎么规定的.当时还有另一名副驾驶,他的飞行时间是1920小时,飞的怎么样我不了解,但起码时间上比这个 140小时要多多了,看出飞行组织管理上的混乱.
二是这个机组看来不会做VOR穿云,我没有具体了解这个机场的标准,但是起码不会是33英尺VOR穿云的最低下降高度,到了这个高度就不能下降了.而且根据我初步看这个材料,他根本就没有按VOR做,还是按照盲降的我行我素那么做,这说明平时训练根本不到位.
三是我仔细看这个QAR译码,是51分56秒出现的地形警告,按复飞电门,是52分18秒,这中间耽误了22秒钟,幸亏是22秒按了复飞电门,这要是23秒按的话就掉下去了,就差这么1、2秒,但是为什么这么长时间才按这个复飞电门呢,平时怎么训练的这个飞行员,我在讲解釜山事故的时候,现在那个事故材料还在我桌上放着,就是机组在三边延长了18秒钟,如果不延长这18秒钟,后面就不会撞这个山,所以我说这18秒,怎么说它的严重性都不过分,这个也是一样,可以看出平时是怎么训练的,再慢的动作也不至于耽误这么长时间,已经出现地形警告了,平时训练上有没有这些内容.
四是机组上午飞了一班昆明----丽江,晚上10点钟飞郑州.回广州这个过程中,机组有没有地方休息?机组休息了没有?有没有人管这事?最后落地时间是24点.
五是刚才照明说的,这还待进一步查证,机场30号跑道的DME、航向台都没有校正,为什么没校正,是谁的责任.作为机场,DME、航向台不好,没校正.据我了解,看那个材料上,还是打开的,你没校正你打开它干什么,而且为什么没校正?说下滑道不工作,为什么不工作?谁的责任?是机场管的还是空管局管的,总得有责任,谁的责任?这架飞机如果摔了,这就是直接责任之一,这个人就得受到处罚.
六是当天那么差的天气,温度19度,露点18 度,小雨,轻雾,风240度3米/秒,应该用12号跑道落地,12号跑道不是有盲降吗?为什么指挥30号跑道落地?这些都需要进一步调查、落实我点的这6 个问题,是我看了这个事件报告提出的,所以对这起事件,先不说举一反三,就单从事件本身看,我们就应该从里面认真分析教训和问题,这件事由中南局负责.
第三,各个单位都要认真从中吸取教训.民航历史上这样的事太多了,不要以为这件事没有发生在西北局,没有发生在东航,或者没有发生在春秋,就跟你无关.这些问题都有一定的共性.所以开始我讲了,要切实引起大家的重视.认清目前严峻的安全局面.这就是我要讲的第一个问题.南航下周一到总局来汇报.中南局下周二来.我们专门抽出时间听你们汇报.“安全第一”,咱们拿出时间来解决这些问题,主要领导都要来.领导们要拿出精力来解决安全问题,我不敢说全部精力、主要精力,起码是部分精力吧,我们很多领导都不在位.
第二点意见,就是要认真贯彻落实《民航总局关于解决当前安全突出问题的若干意见》.应该说民航局还是看到了目前安全的严峻形势,我们并不糊涂.5月份,都是总局领导带队,派了5个组下去检查.我本人是检查了国航天津分公司和国货航.本来应该去国航运控中心的,后来我让飞标司司长去了.检查完以后,6月1日下午,总局党委用了一下午的时间听取了检查组的汇报.总局各个司局的领导发了言,总局党委的同志也发了言,大家普遍认为目前的安全形势还是比较严峻的,状况不是特别好.随后总局经过反复的修改,在上周五,专门下发了一个《关于解决当前安全突出问题的若干意见》.我们这个文件要求6月底之前,就是6月30日之前,各个航空公司、各个机场对照这个文件,把你们自己的措施、办法报到管理局.我们这个文件也提了很多具体的要求,不是很虚的文件,然后由各管理局,把大家的意见汇总以后,加上管理局的措施,7月10日前报到总局.今天正好有这个会,我把这件事也说一下.管理局的汇总不是一个简单的大家说什么是什么,你们要看看各公司、机场报来的东西,符不符合总局的要求,够不够严格,不够严格的要打回去重新弄.关于这个文件我不想多说,因为今天有这么个机会,这么严峻的安全形势,我只就贯彻落实这个文件提出的措施再强调两点.
强调的第一点,也是文件的第一点,就是要落实安全责任.这也是我们下去调研发现,目前在改革过程中,尤其是在体制变化过程中,安全的责任比较松散.我们要求上报到管理局的材料里要写清楚,股份公司的安全第一责任人是谁,直接责任人是谁,各个分公司的安全责任人,第一责任人是谁,直接责任人是谁.企业内部改革主要是企业行为,集团化的管理,也可以,但是安全责任必须明确.我今天拿来两个文件,给大家宣读一下.
